新医改的一个目标是建立社区首诊制。实现这个目标，需要建立竞争性的社区守门人制度，形成有效的分级诊疗制度。

    【编者按】　　

　　近两年来，中国恶性伤医事件接连不断。“医患关系激化到今天这个地步，根源的确在我们的医疗体制上，简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革，医疗体制存在问题的直接表现是‘看病难’。”中国社会科学院公共政策中心主任朱恒鹏教授指出。

　　朱恒鹏认为，要解决看病难的问题，必须建立分级诊疗体系。但在行政管制下，优秀的医疗资源总是向顶尖流动。当前，我国医疗服务供给的主导体制是“国营医院+国有医生”模式即“官医”制度。医疗资源配置严重失衡，优秀医生集中在大中城市三级医院，社区医疗机构缺乏受居民信任的好医生，从而无法形成分级诊疗制度。

　　如何化解弥漫在医疗界的“戾气”？如何从根本上解决问题？朱恒鹏教授给出了他的答案：打破行政管制，建立“以竞争性全科医生社区首诊制”为特征的分级诊疗体系，构建以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。经授权，健康界本周将推出一组相关文章，朱恒鹏教授将以医患关系为入口，对医疗服务服务市场化进行思考。　　

　　本文核心观点：

　　1.医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。这种局面形成的根本原因还是我们的医疗体制：首先，国营医院利用行政力量垄断医疗服务供给，此格局迄今未变。中国的医生则不是自由执业者，而是拥有所谓事业编制身份的“国家干部”，或者通俗说法是“单位人”而非“社会人”。

　　2.在医疗服务市场由公立机构主导的情况下，医疗资源包括作为核心资源的医生，也包括与之相对应的医生薪酬等，都必然按照行政等级分配。行政级别越高的医疗机构获得的优秀医生越多，处于越高等级医院的医生获得的资源和薪酬越高，而处于最底层的基层医疗机构获得的肯定是最差的医生，他们的薪酬也最低，可支配的资源也最少，这是行政主导体制的必然结果。国内通过区域卫生规划等计划式的行政手段来划分为一级、二级、三级医疗机构等，并基于此分配资源。

　　3.有效缓解城乡居民“看病难、看病贵”问题，重建和谐有序的医患关系最核心的改革有两点：首先是建立受到社区居民普遍认可的门诊社区守门人制度，以此形成有效的分级诊疗制度；其次是公立医院改制和改革，建立和市场经济体制相适应的、以民营医院为主体的竞争充分的医院市场。

　　国内某三甲医院拥挤程度，图片来源：中国青年网　　

　　医患关系激化到今天这个地步，根源的确在我们的医疗体制上，简单说就是我们的医疗体制迄今没有进行根本性的改革，中国医疗体制所存在问题的直接表现是“看病难”。

　　仅仅使用北京和上海的数据就足以表明，城乡居民“看病难、看病贵”的严重程度。它也有助于理解，为什么医患双方都有极不愉快的诊疗体验。

　　北京市2012年全市总诊疗1.92亿人次，包括社区卫生服务中心（站）在内的所有基层门诊机构完成了30.8%，其中社区中心（站）完成21.3%；二级医院完成了20.8%，三级医院承担的量最多，达到42.1%。上海市2011年总诊疗2.02亿人次，二三级医院承担了58.9%，社区卫生服务中心（站）及诊所等基层门诊机构完成了36.6%。

　　京沪两个经济最发达的城市，大多数门诊都是由医院完成。相比之下，英国90%的门急诊由全科医生首诊，其中90%以上的病例没有进行转诊，由全科医师完成治疗。也就是说，英国患者大部分就诊是在家门口的诊所完成，中国的大部分患者要到二三级医院极不方便地排长队看病。

　　这是中国特有的“看病难”现象，与此相伴随的则是中国特色的“看病贵”问题。北京市三甲医院2013年均次门诊费用已经超过500元，平均接诊时间不足10分钟。而北京一个中档私人诊所，均次门诊费用不超过380元，平均接诊时间在15分钟~20分钟。若能像公立社区医疗机构那样没有房租支出，中档私人诊所的运营成本可降低40%，均次门诊费用可降到200元~300元，普通诊所的均次门诊费用甚至可降到100元~200元。换句话说，目前在三甲医院就诊的多数门诊若能在社区诊所解决，医疗费用可以降低一半到三分之二。

　　医疗资源配置严重失衡、高水平医生集中在高等级医院，从而患者就医过度集中在高等级医院，是中国特有现象。